急性脓胸需与下列疾病进行鉴别诊断：
1、需与急性非化脓性胸膜腔积液鉴别
（1）弥漫型胸膜间皮瘤：一般积液量大，甚至可直达肺炎顶部，易侵犯纵隔，纵隔移位不明显，抽液后取高电压照片或注气后摄片，可显示多发结节状或波浪状肿块附着在胸膜上，儿童少见。
（2）胸膜转移瘤：积液型胸膜转移瘤，积液量较多，生长较快，常伴有胸椎和肋骨的破坏，有原发性恶性肿瘤可察，儿童少见。
2、肺栓塞
脓胸与肺栓塞在临床表现上有很多相似之处，都以胸痛和呼吸困难为主要临床表现。急性化脓性胸膜炎简称脓胸，为胸膜腔受化脓性病原体感染，产生脓性渗出液积聚而成。患者常有胸痛、发热、呼吸急促、脉快、周身不适、食欲不振等症状，查体可见发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多。X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。超声波检查可见积液反射波，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位。脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。肺栓塞是由于肺动脉的某一支被栓子堵塞而引起的严重并发症，最常见的栓子是来自静脉系统中的血栓。临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，急性大面积肺栓塞表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。中等大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。肺的微栓塞可以产生成人呼吸窘迫综合征。肺梗死常有发热、轻度黄疸。常规实验室检查如胸片、心电图、血液气体分析、血液生化试验，必要时可进行纤维支气管镜、痰细菌培养等。肺灌注显像，肺动脉造影及核磁共振成像法有助于诊断。
3、肝脓肿
急性脓胸误诊为肝脓肿临床上并不多见，相关报导表明主要是临床医生判断及检查操作失误所引起，以下为某医院总结一例急性脓胸误诊为肿脓肿的的报导，现引用如下，有利于我们更好地鉴别这两个疾病。误诊的原因有以下几个：（1）病史询问不详细，只注意局部症状，未注意全身症状及体征；（2）因炎症刺激膈肌而致右上腹疼痛，且肝脓肿可出现反应性右侧胸膜炎而致咳嗽、咳痰，从而误认为疼痛的根源在肝脏；（3）B超检查及肝脏穿刺进一步误导，肝脏穿刺抽出的脓性分泌物是因为医生操作错误，穿刺针穿透膈肌进入胸腔所致，而错误的认为脓液来源于肝脏；（4）医生对病人检查不够仔细，考虑病因不够全面，忽视摄片检查，以致误诊。
4、另外还需与胸膜病变、肺部肿瘤、膈下脓肿等进行鉴别诊断。