2012内科主治医师考试心血管内科辅导笔记13

来源:中大网校发布时间:2012-02-22

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  2.心电图表现

  (1)第一度房室阻滞每个心房冲动都能传导至心室,但PR间期延长超过0.20s.

  (2)第二度房室阻滞

  ①第二度I型房室阻滞又称文氏阻滞表现为:A.PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。B.相邻RR间期进行性缩短,直至一个P波不能下传心室。C.包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见房室传导比率为3∶2或5∶4此型可发生在任何心脏部位。QRS正常,几乎全位于房室结。

  B ②第二度Ⅱ型房室阻滞心房冲动传导突然阻滞,但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期正常或延长。QRS正常,阻滞可能在希室束内。

  ③第三度(完全性)房室阻滞其特征为:A.心房与心室活动各自独立、互不相关;B.心房率快于心室率,心房冲动来自窦房结或异位心房节律(房性心动过速、扑动或颤动);C.心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。若位于希室束,心室约为4060次/分,如位于室内传导系统远端,心室率可低至40次/min以下。

  3.治疗第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞心室率不太慢并且无症状者,无需接受治疗。第二度Ⅱ型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢,伴有血流动力学障碍,甚至综合征发作者,应给予适当治疗。

  阿托品,适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞,但应用于急性心肌梗死时应十分慎重,对于症状明显、心室率缓慢者,应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。

  心脏骤停与心脏性猝死

  是指由于心脏原因引起的无法预测的自然死亡,称心脏性猝死,心脏射血功能突然停止称心脏骤停。心室颤动是心脏骤停最常见的病理生理机制。

  (一)原因

  冠心病及其并发症为主要原因。

  (二)病理生理

  ①冠状动脉病变时心肌血流量恒定减少心肌丧失电的稳定性,心肌代谢变化,常期处于左室压力超负荷,较正常组织易发生心律失常与猝死。③急性缺血,细胞膜完整性受破坏。

  (三)临床表现

  心脏性猝死的经过可分为四个时期,即:前驱期、终末期开始、心脏骤停与生物学死亡。可无前驱表现,瞬即发生心脏骤停。

  下列体征有助于立即判断是否发生心脏骤停:意识丧失,颈、股动脉搏动消失,呼吸断续或停止,皮肤苍白或明显发绀。病人可在4~6min发生不可逆脑损害。听诊心音消失更可确立诊断。

  (四)心脏骤停的处理

  1.立即尝试捶击复律,清理呼吸道,保持气道通畅。

  2.人工呼吸口对口呼吸是临时性紧急措施,应马上争取气管内插管,以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧,纠正低氧血症。必要时可作动脉血氧分压监测。气管内插管是建立人工通气最好方法。

  3.胸按压使整个胸腔内压改变产生抽吸作用,有利于维持重要器官的血液灌注。应遵循正确的操作方法,尽量避免并发症如肋骨骨折等的发生。在胸按压的同时,必须设法迅速恢复有效的自主心律。

  4.除颤和复律一旦心电监测确定为心室颤动或持续性快速性心动过速,应立即进行直流电除颤,应努力改善通气和矫正血液生化指标的异常,以利于重建稳定的心律。应尽可能在复苏期间监测动脉血pH、氧分压和二氧化碳分压。

  5.药物治疗利多卡因为首选,普鲁卡因胺,溴苄胺,胺碘酮,多巴胺,多巴酚丁胺等均可用于治疗。