第二单元确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围
(一)掌握判断正常与异常心理活动的三项原则
(二)求助者具有典型意义的某些特异行为表现进行定性
(三)从求助者的“求医行为”来判断其为神经症或重性精神病
(四)从求助者对“症状”的“自知”程度来分析
所谓对症状的“自知”是指求助者能否认识到自己的心理行为异常，以及对这些异常做怎样的解释。
(五)不属于心理咨询范围问题的处理
因为有些问题即使和心理有关也不是心理咨询所能解决的，有些问题心理咨询可能只是部分地起作用。对此心理咨询师要有自知之明，不能包揽一切。
P27—34例
案例3：
李先生，35岁，物理学副教授。
1年前，他晋升为副教授之后的1个月，妻子突然离他而去，与另外一个男人同居。因此他变得非常抑郁，近4个月来又出现焦虑、烦躁、注意力难以集中等症状。其生活、工作变得没有规律，个人卫生懒于自理，虽想改变，但力不从心。前来咨询寻求帮助，与刘治疗师约定每周进行两次门诊心理治疗。几次会谈后，李先生感觉病情缓解了一些，能够坦白地说出自己的心事，但仍然十分焦虑。
接下来的几个月治疗中，他开始谈及童年的一些创伤性经历，但注意力却更加难以集中，甚至症状有所加重。刘治疗师认为这不足为怪，因为患者开始回忆痛苦记忆的时候会出现注意力短暂性难以集中等现象。她建议把治疗性会谈改为每周3次，李先生同意了。
但此次会谈后1个月，李先生突然死亡，尸体解剖发现其脑内有一个较小但是正在增大的肿瘤压迫了血管致脑血管破裂出血致死。
器质性精神障碍
几个月后，李先生的家人起诉刘治疗师并正式立案。因为没有考虑到患者的注意力困难也有可能是器质性因素引起，并且没有建议患者转诊或找神经科医生会诊，或者内科医生进行医学检查，最终导致误诊，刘治疗师被指控为渎职罪。
思考：
对心理治疗师的能力要求
心理学工作者必须在其胜任的专业能力范围内从事工作、教育及行为研究，并以其教育、培训、督导或专业经验为基础。
专业能力
知道心理治疗是什么
认识自己没有掌握的知识和工作中不胜任的方面
学会怎样去做临床工作
情感能力：认识自己
个人经历对情感能力的影响
案例4：
王丽是19岁的大学生，开始由高治疗师作心理治疗时只讲自己患了一种致命性疾病。两个月后她对治疗师充分信任便告之自己患了白血病。在接下去的18个月中，治疗主要集中在王丽对疾病丧失信心并准备自杀的问题上。当两次因为肺炎住院后，她告诉高治疗师：如果下一次再住院，她将自杀。因为她知道如果再次并发感染，会发生多种并发症，病情将迅速恶化，虽然死亡的降临不会很快，但病程的拖延可能会非常痛苦。因此她准备到那时采取过量服用药物，以便轻松地死去。高治疗师竭力劝说，但是王丽拒绝再讨论这个话题，并表示如果继续关注这一问题，她将中断治疗。因此，高治疗师认为对一个仅有几个月生命的患者最好的办法是提供关心和支持，而不是让她去面对疾病和抗争。
案例2：
4个月后，高治疗师被告知王丽已结束了自己的生命。随后，她却成为民事诉讼的被告，王丽的家人指控她知道患者想自杀，却没有采取任何可行和充分的措施来预防，没有告知第三者,没有要求患者丢掉违禁药物和住院治疗。这个案例在专题研讨会引起了非常激烈的争论。有些人认为高治疗师的行为很富有人性且敏感而道德；有些人则认为她不该接受患者的意愿，没有行之有效地挑战患者的自杀意念。
请你判断高治疗师在治疗的当时应该尊重王丽对治疗的知情同意或拒绝吗？他的行为符合伦理原则吗？
思考：
心理治疗知情同意的内容
心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让患者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务；
心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些疗法）应与求助者达成书面协议
案例5：
你治疗1例14岁患者16个月，一次在会谈中，她突然讲在过去4年中一直被其继父性骚扰，以致长期慢性抑郁。不过她警告：“如果你把这件事告诉其他人，我将自杀”。
试问：1）你的感觉如何？2）在什么情况下，你可以把这件事讲出来：儿童保护服务或其他机构；你的临床督导；家人或其他人？3）什么客观事实或因素制约你的干预？4）什么潜在的法律义务影响你的情感反应及行动？
思考：
心理咨询和治疗中的保密原则
管理机构的问题
保管、复印、参加病例讨论
泄露保密资料的范围
除非患者书面同意或其法人代表、监护人和代表患者利益的人同意，否则心理治疗师无权、也不能泄露有关患者的保密资料
心理治疗病历的保存和处理
在结束治疗或最后一次治疗性会谈后，要求治疗师保留所有的治疗记录至少3年，并另外保存记录或病历的摘要12年；咨询师要保留全部记录至少4年，记录或病历摘要另外再加3年。
科学技术发展带来的保密问题
电脑网络；电话交流
案例6：
律师罗小姐，近几个星期来经常感到轻微腹部不适，一次在准备出庭辩论的案件中发生严重疼痛和肌肉痉挛，无法胜任工作而病休。去医院就诊，妇产科医生为其简单检查后告知，她卵巢上有一个巨大包块，建议2天后做进一步检查以确定肿块的性质，同时强调那个包块很可能是癌症。罗小姐十分害怕，她不仅要忍受疼痛的煎熬，而且对2天后的检查可能结果很担心。于是，她立即去找最好的朋友吴小姐（心理治疗师），吴小姐建议并指导她做一些自我催眠和想象训练以应对疼痛和焦虑，罗小姐感觉疼痛症状明显缓解和舒服了许多。
案例6：
不过，当罗小姐在家独自练习时却丝毫没有效果。治疗师吴小姐因此决定为罗小姐每天指导催眠和想象练习2～3次，但在第4次指导训练时，罗小姐说她们之间的关系很像她还是孩提时代的感觉。在第6次指导训练结束时，治疗师认识到罗小姐已对她产生了强烈移情，建议其去找其他治疗师，但是罗小姐拒绝了；并说她不信任其他任何人，如果就这样结束的话，她认为自己被人抛弃了，不知道如何面对今后的生活。
思考：
心理治疗中的多重关系
治疗师也是普通人，也会有一些人之常情或世俗的需要，而且也会通过治疗过程得到满足；
一旦发生这种情况，则治疗师与患者形成了治疗关系以外的不同寻常的关系，即心理治疗中的双重关系。
这种第二关系的形成通常具有性、社会、商业、钱财及职业特点，与原有的治疗关系不同，一般是后来出现的，不是同时发生的。
案例7：
明强是大学二年级的学生。刚入学时，行为表现与其他同学没有差别。但是大学军训结束后不久，开始出现经常半夜唱歌吵得同寝室的同学不得安眠，有时在网上聊天彻夜不眠。同学讲他后稍好，但过不了多久又是老样子。一次英语考试时，别人都在认真答题，而他却突然哈哈大笑、大声叫喊，使得在场的老师和同学面面相觑莫名其妙。一次在运动场上跑步时，突然停下并对旁边的同学说：“宿舍有人在叫我，我得回去一趟”。10分钟后，他回来显得很沮丧的样子，说宿舍没有人。
明强性格逐渐变得越来越内向，几乎不与同学来往，总是我行我素孤家寡人。平时上课常坐在后排，不认真听课，经常趴在桌子上睡觉。学习成绩明显下降，上学期有四门功课不及格。
这学期开学别的同学都为补考而着急，他没有一点反应。前两周的一次生物学考试，因为睡着了没有及时醒来而缺考。当老师问起此事，表现得非常从容镇静，对老师说：“没什么，不必着急”。
明强经常自言自语，有时无故发笑，同学问及他为什么笑，自诉想到好笑的事情就会自己笑。老师以学习问题为由与之交谈，发现他总是面带笑容，表现得非常开心。行为举止明显幼稚化，称40岁左右的男老师为老爷爷，20几岁的老师为阿姨叔叔。认为自己是别人关注的中心，无论走到哪里都有人在欣赏自己，一举一动都得到关注。跟同学说，他的头脑有时特别奇怪，有好多思想不由自主的产生，就像水龙头里的水一样，大量的涌入脑内，内容杂乱无章，有各种伟大人物，也有生活中的琐事。同学们认为他有些问题，劝其去心理咨询，他反而说同学才是不正常的。
躁狂抑郁症的抑郁发作
案例8：
因近一月来心情不好，整日长吁短叹。对于妻子催促他去上班感到愤怒。
其妻陈述他年轻时是足球运动员，前些日子还热衷于组织本市各单位的足球比赛，东奔西跑，精力充沛，声称要为我国的足球事业做出贡献，但不知为什么热度突然下降。
其妻回忆到这种忽冷忽热的情况以前也有过，但不像这次这么严重，脾气特别暴躁，并且有时想寻死。咨询时不断用双手捶打自己的头部并说自己也不理解为什么会变成这个样子。
重性精神病
案例9：
男性，成年，未婚，某工厂的技师，由其父亲陪同前来。
进门先问：“凭什么带我到这个地方来?”又指着他的父亲说：“我看他脑子有问题了。”问他父亲有什么问题，他开始不回答。
其父说他工作干得不错，但近年来脾气有些怪，常疑神疑鬼对谁都不信任，谈了几个对象都未成。反复询问他才回答道：“说了你们也不相信。”
最后他父亲出示了他写给公安部的信．内容是控告他所在市的公安局在他所到之处都安装有高科技的监控设备。对其进行监控迫害。他说：“这些高科技的设备太先进，一般人不懂，也不会相信，心理专家有什么用?”说完不顾父亲的劝说，扬长而去。
恐怖症
案例10：
女性，38岁，银行会计。
怀疑丈夫有外遇，采取查电话、盯梢等手段获得“证据”，后与丈夫大吵大闹，语无伦次并昏过去。被家人送往某精神病医院，按“精神病”治疗一个月，因用药副作用大，要求出院。
因为有报复丈夫的念头而接受一个年轻的司机的邀请，与他共同进餐一次，虽然没有发生什么事，但感到很后悔，觉得不应该那样做。以后再见到他时有些紧张，脸发热，后来逐渐发展到不敢看异性客户，因此感到痛苦，害怕这样下去肯定会发展成“精神病”。
强迫症
案例11：
自小受循规蹈矩和“很传统”的父亲的教育。要求自己当一个好孩子。上课时遵照老师的要求将双手放到课桌上，自己克制尽量不变换姿势；见到姐姐穿的衣服“露脐”，批评她“这样不文明，会污染环境”；控制自己“不看女孩子的胳膊”。怕学成“坏孩子”。
自去年开始每次洗手都要反复数十遍，晚上入睡前还要下床反复检查煤气阀和自来水阀是否关闭。自己虽然知道没有必要，但就是控制不住地要反复做。
案例12：
某男，大学二年级学生。自诉：我永远忘不了第一次发作一种快要死的感觉!那天，我正忙于准备即将到来的期末考试。为了使自己注意力集中，喝了不少咖啡，没有吃晚饭，一直干到很晚。然后，匆匆忙忙赶往英语角。路上不时地出现塞车。坐在出租车上的我逐渐紧张起来，遂感到有些发热和头晕，呼吸也感到困难。下车付费时基本还能挺住。
可是到了英语角门口时，我几乎失去了控制。当时我全身冒汗，胸闷不适，心慌。我想肯定是心脏病发作了，就赶快去了医院。
惊恐障碍
到医院的时候，我的感觉好了许多，但感到浑身无力，医生检查没有发现问题，心电图也正常。医生说我可能是白天学习太紧张引起的。医生的话消除了我的顾虑。
可这仅维持了一二天，以后又反复多次发作。尽管我知道这不是心脏病发作，也不会造成伤害，可仍然对所经历的情景感到恐惧，变得不敢坐车了。
案例13：
某女，29岁，初小文化，工人，已婚。
已反复发作阵发性暴怒、捶胸、撕衣、毁物、狂奔，伴哭闹等9年余。
病人病前系某缝纫厂临时工，平素热心能干、能说会道、乐于助人，尤其热衷于帮助他人料理红白喜事，且往往在其中扮演主角；但又因爱管闲事、喜说三道四而惹人厌恶。因此，周围熟人虽受其益却贬其人，故人际关系较差。
首次发病前病人刚刚生育，有感于生育后无人前来探视，先是委屈伤心，继而愤恨不满，心情极差。就在此产褥期中，恰逢工厂通知，解雇了她的临时工作，病人闻讯后初时沉默不语，双眼凝视前方，表情茫然，片刻之后开始抽泣，但不久就骤然停止，掀开被子，扔下新生儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，向门外冲去。
病人一反弱不禁风的常态，披头散发，拳脚并用，连撕带咬，横冲直撞。后经众人七手八脚将其制住，锁于房中。病人在房内捶胸顿足、撕扯衣服、哭天喊地、打门砸窗，又以头撞墙。后经反复劝慰，才痛哭一场后昏昏入睡。
次日醒后如常，洗漱梳妆，让家人去厂里询问解雇她的原因。此时能大致回忆发病过程，但否认曾甩开孩子、咬伤丈夫。此后，病人常感头痛、头昏、心烦、失眠。后进入另一工厂，仍喜抛头露面、说长道短，但不像以前那样乐于助人。
癔症—分离转换障碍
在首次发病后的半年，因告发某同事偷拿厂里碎布而发生争吵。在众人围观时，病人怒不可遏、顿足叉腰、唾沫四溅，继而出现与首次发病类似的表现，历时数小时后缓解。此后，发作渐渐频繁，每次发作均有一定原因，但又多属皮毛小事。
病人一向性格急躁，好说好动，爱唱爱跳。17岁学缝纫，19岁经人介绍与其夫结婚。婚后丈夫对其体恤不够，生气时常常拳脚相加，自首次发病后，丈夫对其态度较有改善，时有退让。
体检及精神检查均未见其他异常。
案例14：
某女，32岁，初小文化，乡村干部，已婚。
因绝育术后下肢无力2年半，不能行走近2年。
病人原为生产大队的妇女干部，病前一年多被国家录用为国家干部，负责所在乡的计划生育工作。病人起早贪黑，走村串户地勤奋工作，但工作仍难以展开。某日闻一农妇指责，说其专门结扎(结扎输卵管)老百姓，为什么不扎自己。病人遂决定以身作则。
于2年半年前主动要求行双侧输卵管结扎术。实际上，手术过程很顺利。
但据病人回忆，术中曾听到手术医生说：“……夹断了!”术后即感到全身无力，双下肢重若千斤。难以行走，并觉得双下肢有隐约的麻木感。手术后被抬回家中，数周不能活动、卧床不起。
后来病人自感左腿沉重及麻木感加重，而右腿可轻轻移动。经当地医生针灸、理疗等，右腿逐渐好转。约半年后，病人已可下床扶杖而行，只是左腿仍擦地拖移。因行走不便，活动次数很少。
某日听一医生说：“半年不下床活动，好腿也会瘫的。”病人遂自感行走日渐吃力，右腿亦渐渐沉重、麻木，终因双腿不能活动，一直卧床至就诊。
癔症—分离转换障碍
病人既往体健，生长发育无异常。幼时就会察言观色，讨人喜欢。病人自称，广播里的歌曲听一次就能随着吟唱，电影里的舞蹈看过一两遍后也可学会。只听过一次工作组同志报告，就能在大会上侃侃而谈。
17岁开始担任生产大队妇女主任，工作热情高、雷厉风行、能力强，常受到上级表扬，并多次被评为乡、县优秀妇女，最终被录用为国家干部。病人对自己个性的描述为争强好胜，“输得钱，输不得人”，“宁可人前显贵，人后受罪，不愿忍气吞声”。
体检和精神检查均未见其他异常。
案例15：
一般情况:某男，26岁、工人、高中文化、未婚。
主诉—突发左侧头颈痛、左半身不适，伴心慌、失眠、烦恼七个月。
病史资料
七个月前，求助者因其兄精神病复发外走不归，四处寻找、感到精神压力很大，也极劳累，一日晚，突然感到“一股气从胸部往上冲，直达左侧头顶部。”当时出现头痛，左颈活动受限，左手足发麻，左侧睾丸牵扯作痛并伴心慌。当时求助者认为可能是“脑冲血”或“心脏病”，很着急，次晨即前往市人民医院内科就诊，体格检查与心电图、胸透均未发现异常。求助者仍不放心，回家后查阅医学书籍，但一无所获。几天后前述表现一直存在，头颈痛、胸痛加重，酸胀、闷痛。怀疑是“心脏病”或“癌症”，再次前往省级医院就诊。
躯体形式障碍—疑病症
在求助者反复要求下作钡餐透视、脑电图、脑超声波检查，均无异常发现。但对检查结果仍不放心，虽一直坚持上班，但总因为左胸与头颈部痛而烦恼，工作效率降低。时感不安、紧张，且因“查不出病来”而心情不佳，社交与业余兴趣爱好下降，但无内疚、早醒和食欲减低。几个月来常请假奔波于市内几家医院，找高年资医生看病，请求作超声波、心动图、纤维胃镜、甲状腺功能、血尿常规、肝功能多项检查。检查结果除乙型肝炎表面抗原为阳性外无其它异常发现。病情一直未见好转。半月前应求助者要求，某市级医院为其拍胸片一张，当医院通知他去取照片报告时，以为已发现“重大疾病”（实为正常），顿时手忙脚乱，骑单车赶往医院途中不慎撞伤一老妇。以后又为赔偿一事搞得焦头烂额，病情加重。除前述表现外开始出现失眠、阵发性心慌、胸闷，终日头昏脑胀、忧心忡忡，工作任务不能完成而来访。自开始以来无高热、昏迷、抽搐，无怪异言行，无冲动伤人与自伤，自杀行为，饮食二便如常。