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心理咨询师《二级心理咨询师》案例分析：
20世纪40年代中期，在第二次世界大战中服役的众多内科医生发现了“新心理学（new psychology）”，精神分裂症的精神分析治疗也随之进入了一个新的时代。为了理解如此严重混乱的战争，这一时期出现了许多推广精神分析理念的着作，道格拉斯？邦得的《飞翔的爱和恐惧》也是其中一本。威廉？梅林格，作为陆军医疗团精神病区的负责人，也致力于将精神分析理念应用于所有的战区。战争结束后，梅林格诊所获得了新的活力，回归的精神病学家和大量的精神病医生突然发现位于美国东海岸的那些古老而受人尊敬的医院也引入了一些精神分析的方法来治疗精神病。这其中最着名的是Chestnut Lodge， Frieda Fromm-Reichmann正是在这里教导他的学生。这时期精神科医生燃起了对分析培训的热情，却不得不等待培训的资格。有选择的对精神病人进行彻底深入的精神治疗成为了这一时期的标志。
这一稳定的时期很快就结束了，吩噻嗪，夹硫氮杂蒽类药物的应用革新了医院对精神病患者的管理和总体治疗方案，成为了这一虽然还不成熟的时代的新的里程碑。用药物来治疗急性精神病发作可以戏剧般的缓解患者的痛苦症状，而且似乎可以阻止患者在出院后的一段时间内复发。
紧随着治疗上的改变，“药物引起行为改变”对精神症状学也产生了一定的影响。然而，最近的研究却开始表示需要对药物的治疗价值和精神治疗效果进行重新评估。这种重新评估显示了这样一种观点：吩噻嗪，夹硫氮杂蒽类药物的应用，可以使精神病过程停滞、掩盖或者被控制，但并没有从根本上解决问题。因而，临床上的进展可能是不准确的，而患者需要频繁的再入院，最终形成了所谓的院外社区协助治疗，帮助处于边缘状态的患者适应生活。
这些发现重新燃起了人们对精神分裂症进行精神治疗的兴趣。精神治疗的根源和传统方式是精神分析，但是精神分裂症的分析治疗在理论上和实践上是相互矛盾的。另外，那些应用分析性质的方法来治疗精神分裂症的精神科医生，由于在对处于精神病状态的患者进行精神分析治疗时遇到了太多的失败和困难——这些患者不是不能理解解释的意义就是其心理结构反而更加退化紊乱（severe disorganizing regression）了，他们最初的热情也开始消退。因此，问题又回到了精神分析本身，它的思想理论和治疗技术怎样才能很好的应用于治疗精神紊乱（disorder）呢？
有关精神分析的最主要的争论似乎是围绕在这样一个问题上：究竟精神分裂症是源于自我的缺陷，还是源于精神的冲突就像神经症呢？“自我缺陷”可以被定义为由于结构上、神经心理上和神经行为上的支撑是缺陷的，故而其思想建筑的基础是缺陷的。结果，自我的执行功能无法形成或控制客观对象代表物的内化，即形成内心世界的基本框架。非常不利的和被剥夺的早期环境会减缓自我的发展，这与自我缺陷是一致的。其关键的共同点可称为“自恋障碍”，在这种情况下，人格的发展从一开始就是不正常的。
冲突学派却将精神分裂症看做是一种由内心冲突引起的疾病，同神经症非常相似，只是在量上要严重得多，而没有明显质的区别。神经症表达了这样一种冲突，自我无法通过正常的方法来控制周围，因而退化到了一种更原始的功能状态和结构水平。对治疗策略的结论和精神治疗的类型可大致根据心理划分原则来划分。自我缺陷学派的追随者，包括Freeman，Wexler和其他一些人，提出了一种依赖于建立“真实的联系”的技术，即更多的关注与患者的治疗联盟，而最低限度的给予解释。
冲突学派的追随者，包括Arlow和Brenner， Boyer， Giobacchini， 以及Hoedemacker， 和其他一些人，则选择了一种严格的精神分析，即任何时候都尽可能少的运用辅助手段（如药物、建议、保证、操作、角色扮演等）。这些研究者相信对精神分裂症的治疗体现了固存在经典分析技术中的剥夺和规则（deprivation and discipline），原因之一正是其自我边界不牢固。他们也相信在能够认同的基础上，自我约束和边界加强可以帮助精神分裂症患者适应和接受自己心灵内部的挫折。相反，辅助治疗的使用只会促进患者精神病的发展，也就是说，辅助治疗助长了患者病理性的依赖心理，而不能促进或支持自我正常发展。
在这两个极端的派别中间还存在有另外两个很重要的心理分析学派。包括美国的人际关系学派，代表者有Frieda？ From？？Reichmann和她的追随者如Otto？Will和Harold ？Searles.通常与所谓的由Winnecott， Little， Milner和Balint等组成的英国的客体关系学派相提并论。瑞士的Sechehaye在这一领域同样很着名，并发现她与美国Harold？ Searles等人的观点一致。第四个群体是所谓的Melanie Klein和她的追随者组成的英国学派，尤其是Bion， Rosenfeld和Segal.人际关系学派和客观关系学派倾向于将精神分裂症看作是因为早期的母婴关系遭到破坏造成，而并不像自我缺陷学派那样十分强调内在的自恋障碍。另外，他们的技术，可认为是由Harold？ Searles所总结的“共生的客体关系”，似乎与由Bateson， Laing和Esterson？ Lidz 等通过研究精神分裂症家族后提出的无分析形式的治疗方法更接近。这些研究，尤其是Stierlin和Wynne的工作，在极精细的细节上表明了相关家庭妄想生成的模式以及这些家庭中的孩子是如何受到影响的。
Kleinian学派的理论也倾向于强调生命的最初几个星期及之后其内在的毁灭幻想的重要性，这一方面与自我缺陷学派最相一致。内化对象的病理发展使得正常的育儿变得更加困难。另外，治疗神经症的Kleinian技术在了解生命之初的精神发展方面（owing to allowances for the development of mind from the very beginning of life）是最经典的。这与经典的弗洛伊德学派不同，直到现在弗洛伊德学派从理论上解释婴儿的精神生活中的俄狄浦斯情结比通常所认为的3到5岁要早这一问题仍存在困难。
我们可以看到在精神分裂症的形成过程中，究竟是环境因素更重要还是患者本身的心理结构状态更重要呢？这几个精神分析学派在这一概念上存在着一些分歧。由于概念上的困难，一些有着不同观点的精神分析流派已经将环境对精神分裂症所起的作用的重要性以甚于发育的重要性来加以强调。Arieti最近在某种程度上修正了自己的观点，现在他认识到早期婴儿幻想以及其导致的对象融入进自我的重要性。如果在生命之初就存在有母婴关系的不和谐，我们怎样解释这种不和谐是如何进入了婴儿的思想，尤其这一时期婴儿是无意识的，无法感知客体。从理论上来说，如果Piaget是正确的，那么由于婴儿感知环境和建立概念的器官尚未建立或仍不成熟，解释早期婴儿可能发生的创伤将会比较困难。换句话说，婴儿是否能够了解是“什么打了他，谁打了他或他是否被打了”还是值得怀疑的。简言之，精神分析缺少一种与思想有关的理论来解释自恋创伤。Mahler描述正常心理发育自闭和共生期的文章和Melanie Klein对于早期婴儿心理发育中偏执样的类精神分裂症和抑郁状态的发现均表达了对以往所认为的这一抚育时期心理发展的旧观点的怀疑。他们也促进了我们理解婴儿从早期开始体验身体内外感受的能力。
由这项技术的立场，精神分裂症的精神分析治疗可根据所有学派所考虑的那样分为以下几个问题：
1、 如果一个人患有精神病，他如何形成对分析治疗来说有意义的内在的“自由联想”？换句话说，在神经症患者的自由联想和精神病患者的思维松散之间是否存在有可以从根本上改变治疗方式的显着差异？
2、 精神病患者是处在一种思维障碍或者说思维混乱的状态下的，如何能使他们理解治疗师所提供的解释并能有效的利用它？自我缺陷的影响怎样才能被克服？
3、 当有意义的类型别识别了以后（When significant insights are recognized），怎样才能避免心理发育的退化和结构紊乱发生呢？一个精神病患者怎样才能忍受由精神分析干预必然引起的隔离和痛苦呢？同样，如果精神病患者有自我边界缺陷的表现，那么他怎么让他思想中与其认知相联系的其他想法慢下来或者停下来呢？（即提出了在精神分裂症中自我边界缺陷和已形成的缺陷的精神边界的问题）
4、 当一个精神病患者已失去自控，且需要他人来照顾他的日常起居时，我们如何能使他进入到精神分析治疗中来呢？（这使我们想起了对于能够接受精神分析的神经症患者，我们是如何让他们承担起治疗的）
5、 如何使用精神分析来处理患者所描述的那种“使得我发疯”的非常糟糕的情境？这个问题的实质正是精神分裂症的病理心理问题的基础——外界环境的重要性和对病人的影响。应当努力改善环境，力求使病人感到“惬意”吗？就像治疗直接指向改善和修正家庭情境。对好的对象的模式化应当成为治疗的主要特征吗？
问题一
自由联想和思维松散之间的区别是很重要的。弗洛伊德认为自由联想是遵循快乐原则的，这一点神经症患者和精神病患者很类似。自我对于它们的意向和防御将成为这两者间的区别（what distinguishes the two would be the attitude and defenses of the ego towards them），如自我边界的完整性，包括自我的现实检验成分，自我的防御结构和它缓解冲动的能力等等。Hartmann和Jacobson已精细的观察了这种现象，由London最近完成的一篇文章指出精神分裂症患者在思想、意见和对客观对象上的表征不可能是有意义的。
Rosenfeld已经含蓄的指出了从最早形成好与坏的感觉到后来与好或坏的对象及好或坏的自身相联系的这样一个缺陷的分裂过程是不能分割的。Bion在试图区分神经症的自由联想和精神病的思维松散的工作中取得了很大的进展。他指出为了说明初级过程本身的复杂合成功能，精神分析理论需要修改。他相信本我比我们所认识的要更加复杂，而自我也更加基础。Bion的“alpha功能”概念可以被认为是初级过程和自我的合成功能概念上的融合。它的目的是要将感官感觉（内脏的、引起感情的或者直觉的）转换成密码信息，这些密码信息将会成为感觉器官的注意的对象。，在转换完成后它们便成为注意的对象，它们可以被称为感觉、情感、冲动，或者渴望。它们也可以通过不固定的联系聚集起来形成更高层次的知觉如情感冲突。引起注意的感官可以以梦的形势继续这种转换，梦正是清醒状态和睡眠状态的边界，维持睡眠的目的正是为了保证意识（即边界的保证）。引起注意的感官也可将已被详查的对象提交给思想和思考的器官，以引导出对感觉和所面临问题的有章法的调查和分析（选择问题的种属，比较，询问、行动）。
在精神分裂症中，思想的行为可能不是唯一的问题。我们可以从Bion的理论中看到潜意识注意的感官在接受输入和传导转换的过程中存在缺陷。因此在基底层即存在有本该向前进展的交流环路的崩解。取而代之的是成团的假符号和异乎寻常的对象的形成，它们将成为那虚弱而不可靠的思维器官的对象。由于精神分裂症患者不能正常的使用其初级过程或alpha功能，故而产生了一种更加异乎寻常的初级过程形式，而形成了精神分裂症患者特征性的心理结构紊乱或异常联系，而不同于正常人或神经症患者的内心结构性的虚构与幻想。
正如Rosenfeld在他的文章中阐述缺陷分裂时提到的那样，精神分裂症患者天生不具备一种足够好的内在知觉过滤系统，结果他由于被外界环境的各种刺激所淹没而无法正常地区分它们。在精神分析治疗中，治疗师应当扮演的一个重要角色便是帮助这些被刺激所淹没的患者学会“容纳刺激”，使刺激的频度慢下来，以帮助患者延迟刺激的损害并将这些刺激分别开来，这样便可形成对适当的理解有益的重要的刺激间的区别。
问题二
为了能够有效的理解解释，精神分裂症患者的心理结构中必须存在有一非精神病的部分且这一部分能与治疗师相配合。Bion已经描述了人格结构中的精神病成分和非精神病成分，并且相信非精神病成分是治疗精神分裂症的关键的残存的实体。对这一区别的严格理解是非常重要的。精神分裂症患者可能为了避免精神病性的思维混乱而投射出他们正常的成分，也可能由于过度识别了正常成份而投射出了精神病成分。免于形成重症精神病可能是属于后一种情况。
在治疗师和患者的非精神病成分之间曾存在一种治疗联盟，治疗师和患者一同来识别并控制与精神病成分的交流。控制是治疗的一项重要手段，可以被定义为治疗师进行到某种程度时便放弃解释，而转而寻求使患者的联想频度减缓下来时采取的态度。这项技术可以促进紧张情绪（由共享了经历后产生的）的缓解，并允许治疗师成为患者不愉快情绪的贮藏库。治疗师能够有效的解释幻想的内容，但却不是它投射的根源。母亲对婴儿恐怖经历的控制失败将从根源上引起婴儿原始精神世界的灾变。控制，但更加需要使患者明白他自己的经历不会毁灭或损害治疗师或患者自己。当人格中的精神病成分和正常成分开始交锋时，分析就可以开始减少了。随着治疗的进展，凝聚成团的精神病性思维的速度被减慢下来，对它们的不明确的理解逐渐转化成为有意义的思维成分。经过这种“透析”患者可以形成有效的感觉成分，并将它们转化成为组成冲突经历的思维。现在患者可以真正的体验他的经历并且从中有所收益。对婴儿时期精神灾变的重建和疏散是精神分裂症治疗中最为重要的部分。
精神分裂症中思维混乱的另一方面在前面讨论的“自我缺陷”中已经影射到了，“自我缺陷”可定义为对应内化对象（内环境的基本构成成分）正常感觉的内化不能或保持不能。我们可以通过这样一种观点来理解自我，将患者的内部世界看作是他理性的自我或思想的丢失，即由于这些内部经历已经被投射到了外部对象上，故它们不是被忽视掉了就是为了安全而保藏起来了。不论是哪一种情况（心理正常成分或精神病成分的投射）都将导致自我缺陷或不足，因为患者会认同这一经历而感到无力、迷惑和缺乏。分裂、否认和投射认同等原始防御机制显然在驾驭其思想上显得太有成效了，因而产生了不能和谐思考的自我缺陷患者。同时，投射认同、否认和分裂还可以导致精神分裂症的另一特征——具体思维。其机制如下所述：精神分裂症患者不能忍受因与其对象分离而造成的沮丧感，所以他启动了对分离对象的全面攻击的幻想，因而同那一客体融合、混淆成了一团（become fused and confused with that object.）这种融合混淆感觉上是融为一体、没有分割的。（To the fusion-confusion is felt to be complete， no separation exists）。因此，在这种混淆的状态中，也就没有余地发挥概念或抽象的机动性，思想与思想代表的对象是混淆的。这正是具体思维的精髓，也将成为混乱思维的前身。
问题三
在与神经症患者的治疗联盟中，使用精神分析治疗假定了很多内在的力量，因此，与精神分裂症患者的治疗联盟中也应当可以同样这样假定。以前的分析过程，如床的使用，隔离，周围环境的禁忌等，均被用来观察……甚至更进一步由于遭遇某种解释而更加加强的现象。这似乎很矛盾，由于退行使界限缺失，从精神病导致的症状中探索到的深层次的材料是稳定明确的，可是对这些材料的解释却不是没有效果就是导致进一步的心理结构紊乱。这特别与对oedipal和初级过程的解释，尤其对自体情欲的解释有关。退行的界限缺陷可能也反应了精神分裂症中的一个关键问题，存在于内外界环境中的信息滤过困难和自我边界的虚弱。Wexler，Freeman，和其他人曾试图“控制”患者，也就是说，提供一种“真正的关系”作为支架和直接的“向上的（upward）”解释。另一方面，Giovacchini，Boyer和Hoedemaker相信分析具有提供和维持一个高度自控的治疗环境的能力，可以用来帮助患者加强边界测试和现实测试的能力，使得患者有能力解释严格边界中的“二元关系”的经历。
然而，解释更加复杂。“俄狄浦斯情结”作为一个重要的神话已成为了精神分析中解释干预的行话。受到乱伦和初级思维过程材料的侵染或侵入的自我使人们对直接解释这些问题产生了热情，然而正如上所述，得出的结果是矛盾的。这些材料稳定可及可作为它们在内容上精确性的证据，但也同样暴露出我们对于压制它的无可奈何。因此，诸如“你希望与你的母亲交合但又害怕你父亲会阉割你”的解释只会使情况更遭。因为：
首先，这些幻想内容本身正是精神病性心理结构紊乱造成的为所欲为的表现。这样的解释只会导致更进一步的为所欲为，即只会更加剧心理结构的紊乱，这与治疗的初衷矛盾。精神分裂症患者被推测是企图找寻一种原始的“恋母情结”，但是又确实固着在了口欲期。他试图远离以口动为起源的冲突。恋母情结在这些材料中如此易被发现，对它进行解释正是在加重病人的口欲问题的情况下，使它随心所欲的幻想得以具体化，也因此使患者更加远离了他真实而优质的自己。
其次，这种解释是与边界问题和滤过问题相对立的。精神分裂症的第一个治疗任务是保持和抵抗，第二个任务是进行加强边界维持的解释。总结为“你害怕我使你拥有你不想有的坏的想法，假借鼓励你来使你谈论你的感受，你也同样担心我不但会使这发生，而且我还没有能力使这种想法停下来或理解与控制这些想法。你可能也觉得当你真的试图考虑你的感受时我会攻击你或使你难堪。”的解释方式并不是用来做控制技术中概括性的和全面有用的手段。实际上，我们只会偶尔的部分的使用。
一旦边界的解释有效地完成了，我将开始使用材料的内容，但是强调的重点却不同。比如，俄狄浦斯情结本身最后可能并不表示其是一台疯狂的寻求欢乐的机器，而很可能是一种在更高的发展水平上变相的却是切实的呼救。在我看来，告诉患者他正在经历的是一种如婴儿般的对母亲营养的乳房的需要，但是他也无法抑制想要拥有母亲的全部——乳房，阴道等诸如此类的欲望，而且也因为如此便不得不依赖一个唤醒的父亲来堵住母亲并使他自己能够冷静下来的这一事实，并不会扭曲精神分裂症患者的想象。通过这样做，患者可以理解他的贪婪和嫉妒的幻想，这些幻想使得他身体区域发育模式受到侵犯，正如由于婴儿尚未发育成熟，故而不能很好的控制原始的性冲动，他的原始的性冲动也只有晚一些时候才能被整合。Bergman和Escalona通过观察一些婴儿的不寻常的敏感性和早熟（这些婴儿后来都发展成了精神分裂症）研究了这一现象。精神分裂症的危险性在于之前的整合还没有完成，还没有准备好控制这一发育阶段的任务的时候，由于恐惧和不负责任而使患者过早的进入到俄狄浦斯情结中。
问题四
院由于精神分裂症患者抛弃了他关心自己的能力，故在分析治疗中暴露出了很多问题，尤其是住院的病人。精神分析治疗假设患者具有足够的自我功能可使他正常接受治疗，并在治疗间期能够自己关心自己。当一个患者无法照顾自己的时候，我们可以将心理治疗从管理方面分离开，建立一个无干扰的治疗联盟。执行者应当行使一个全面的精神科专家都应当掌握的功能，即与其有关的家庭，朋友，护士，医院职员，档案管理人员等等都取得联系。另一方面，……。这些管理者将经常简短的交流他们对这一病人的治疗情况。用这种方法，治疗的纯正可以保证，也可避免患者重又恶化至平常的状况。这种治疗也可以避免另一种恶化：很多精神病患者都有使医职员分裂并使他们互相指责对方的能力。
问题五
治疗环境的问题反映了“外界环境总体上对正常思想的影响和个体上对精神分裂症思想的影响”这样一个大问题中的一个方面。一个无助的孩子在一个坏的外界环境中，可以直接将自己并入这样的外部经历，即这个孩子将会认同这个对他不利的环境。思想的经验主义观点提出了禁忌原理（a tubula rasa），事件在这里都以相对的精确度记录了下来。弗洛伊德最初的精神分析理论——有关记忆抑制的理论正是基于这种观点，直到后来他发现了幻想和支持幻想的生物基础。外界事件是在经过生物性幻想投射修改后才被内化（如，他们是如何与自我性欲区域和俄狄浦斯情结相交流的）。
弗洛伊德后来的改革在精神分裂症的治疗中似乎被很多治疗师，甚至是像Greenson这样的精神分析家所遗忘。一个精神分析的观点应当适当的包括外界环境对内部环境发展的影响，但是这样就像是在阐述外界环境只有在被某种过程“处理”了或被预期的投射认同修改了以后才能被内化。比如，如果一个婴儿表现出了过度的不友好或嫉妒，那么由于嫉妒导致的攻击投射，婴儿会将他的母亲当成坏的妈妈看待，即使那是一个很好的母亲。这个母亲因此被转化成了一个被毁坏的对象（被攻击所毁坏），同时由于婴儿投射的作用，也被转化成了一个使婴儿感到被毁坏的对象。婴儿通过其投射作用内化了两个对象：一是被毁坏的对象，为他的自我所认同；另一个是超我的对象，这一对象将不断的攻击他的自我。对精神分裂症的治疗需要关注患者是如何进行内化的以及他内化了什么，而后者正是前者的功能体现。……。对这些的处理失败使得很多家庭承担起了导致孩子精神分裂的内疚感，这些家庭坚强的帮助着他们有精神分裂症的孩子，尽管由于学习功能的紊乱（自我缺陷）这些孩子无法内化各种对象的美德与效用。
最近的研究调查
Fish，Goldfarb，和Holtzman等调查者作的有关心理发展的研究在精神分裂症的形成这一问题上展现了新的希望。他们通过纵向的研究和实验，在那些最终发展成为精神分裂症的孩子身上发现异常心理发育早在生命的第一个月就可以被发现。这种异常似乎存在于将神经和行为整合为感觉模式的失败，而这种感觉模式应当已经被分离出来以便于能够成功地执行一种更加复杂的适应性行为；如，手、眼和口相互协作来放置物体。Holtzman发现存在一种由于眼球运动导致的对物体的缓慢注视“smooth pursuit”的不足，以至于物体在视野的注意范围内不能被控制。Fish和Holtzman都相信困难存在于神经传导机制中的本体感觉支，这一机制可以干扰正常可靠的反馈。这一发现与Colbert，Ornitz和Ritvo的发现是一致的，他们暗示了婴儿自闭症患者前庭器官结构的特征。