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第三节 心律失常
一、概述
正常心电图
各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可使心脏活动的节律发生改变，称为心律失常。
心律失常的分类
1. 冲动形成异常：
包括：①窦性心律失常（如窦性心动过速等）；
②异位心律失常：被动、主动（包括过早搏动、阵发性心动过速、心房扑动、颤动和心室扑动、颤动）。
2.冲动传导异常 包括房室传导阻滞等。
机理：形成异常：自律性增高、触发活动，传导异常：折返
二、窦性心律失常
（一）窦性心动过速
（二）窦性心动过缓 心排血量
（三）病态窦房结综合征
由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致窦房结功能障碍，从而产出多种心律失常的综合表现。
病因：冠心病、心肌病、心肌炎等。
临床表现：
1.头晕、乏力、晕厥、心绞痛。
2.阿—斯综合征。
心电图特征
1.心动过缓 伴有窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞。
2.心动过速 阵发性室上性心动过速。
3.慢—快综合征。
（四）治疗要点
理想治疗是安装永久人工心脏起搏器。
三、期前收缩 （过早搏动）
期前收缩 （又称早搏）是由于窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩。根据异位起搏点的部位不同，分为房性、房室交界性、室性3类。其中以房性和室性为更常见。
（一）病因
1.健康人 情绪紧张，体力过劳，过多吸烟、饮酒或饮茶，属生理性。
2.各种心脏病 冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等，属病理性。
3.药物、电解质紊乱。
（二）临床表现
1.偶发早搏一般无症状或有漏跳感觉。
2.频发早搏或早搏连续出现时 出现心悸、乏力、心绞痛、胸闷、憋气。
3.体征心律不齐，早搏的第一心音常增强，而第二心音相对减弱甚至消失。
（三）心电图特征
1.房性早搏
（1）P波提前出现，其形态与窦性P波稍有差别。
（2）其P—R间期大于0.12秒。
（3）其后继以形态正常的QRS波。
（4）早搏后常为不完全代偿间歇。
2.房室交界性早搏
（1）QRS波群提前出现，其形态与窦性QRS波群基本相同。
（2）提前出现的QRS波群之前、之中、或之后可见逆型P波。
（3）P—R间期小于0.12秒R—P间期<0.20秒。
（4）早搏后多有一完全代偿间歇。
3.室性早搏
（1）QRS—T波群提前出现，其前无P波。
（2）提前出现的QRS波群形态异常，宽大畸形，时限常≥0.12秒。
（3）早搏后可见一完全代偿间歇。
（四）治疗要点
1.病因治疗 解除病因。
2.控制早搏 抗心律失常药物治疗。
（1）房性早搏、交界性早搏：维拉帕米（异搏定）、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮等。
（2）急性心肌梗死急性期多发室性早搏：利多卡因静滴或静注，以避免室性心动过速或心室颤动的发生。
（3）洋地黄所致的室性早搏可选用苯妥英钠或利多卡因。
四、阵发性心动过速
阵发性心动过速是一种阵发性快速而规则的异位心律，由3个或3分以上连续发生的早搏形成，具有突然发生、突然终止的特点。根据异位节律点的部位可分为房性、房室交界性和室性3类，由于临床上房性与房室交界性阵发性心动过速不易区分，且治疗上无差异，故二者统称为阵发性室上性心动过速。
（一）病因
1.阵发性室上性心动过速
（1）无明显器质性心脏病者。
（2）器质性心脏病者：风湿性心脏病、冠心病。
（3）甲状腺功能亢进。
（4）洋地黄中毒。
2.阵发性室性心动过速（室速）
（1）多见于有器质性心脏病人，最常见为冠心病急性心肌梗死，其他如心肌病、心肌炎、风湿性心脏病。
（2）药物中毒：洋地黄中毒、奎尼丁或胺碘酮中毒。
（3）电解质紊乱：低钾血症、低镁血症。
（二）临床表现
1.阵发性室上性心动过速
（1）症状：突发突止，发作时病人可感心悸、头晕、胸闷、心绞痛，甚至发生心功能不全、休克，症状轻重取决于发作时的心率及持续时间。
（2）体征：听诊心尖部第一心音强度恒定，心律整齐。
2.阵发性室性心动过速
（1）症状：发作时可严重影响心室排血量，使心、脑、肾血流供应骤然减少，临床上可出现严重心绞痛、呼吸困难、发绀、意识障碍、低血压、晕厥、休克甚至猝死。
（2）体征：听诊心率在140-200次/分，心律规则。
（三）心电图特征
1.阵发性室上性心动过速
（1）心率150-.-250次/分，节律规则。
（2）QRS波形态及时限大多正常。
（3）P波往往不易辨认。
（4）起始突然，通常由一个早搏触发。
2.阵发性室性心动过速
（1）3个或3个以上连续而迅速出现的室性早搏。
（2）QRS波形态畸形，时限大于0.12秒，有继发ST-T改变，T波方向常与QRS波群主波方向相反。
（3）心室率一般为140-220次/分，节律规则。
（4）若能发现P波，则P波与QRS波无关，且频率比QRS波慢，即有房室分离现象。
（5）常有心室夺获与室性融合波。
（四）治疗要点
1.阵发性室上性心动过速
（1）终止发作：
1） 刺激迷走神经：如压迫眼球、诱导恶心，按摩颈动脉窦，将面部浸于冰水中。
2）洋地黄类：如西地兰静注0.4mg.
3）抗心律失常药：首选异搏定，剂量5mg经稀释后静脉缓注无效时，时隔10分钟后可重复5mg，其他可选用心律平、艾司洛尔、胺碘酮等药物。
4）ATP：5-20mg静注。
5）同步直流电复律术：以上方法无效时。
2）射频消融术：对于长期频繁发作，且症状较重，口服药物预防效果不佳者。
2.阵发性室性心动过速 因极容易发展成心室颤动，故必须给予紧急处理。
（1）如血流动力学稳定者，其首选药物为利多卡因静注，首次剂量为100mg，维共量可以1—4mg/min静滴。其他药物可选用心律平、胺碘酮、普鲁卡因酰胺、溴苄胺等；
（2）洋地黄中毒所致的室速则应首选苯妥英钠静注，并补充钾盐。
（3）如病人已发生低血压、休克、心绞痛、脑血流灌注不足等征象，应迅速施行同步直流电复律术。
五、扑动与颤动
当自发性异位搏动的频率超过了阵发性心动过速范围时，即形成扑动与颤动。根据异位搏动起源的部位可分为心房扑动、心房颤动（简称房扑、房颤）及心室扑动、与心室颤动（简称室扑、室颤），是最危险的心律失常。
（一）房扑、房颤
1.病因
（1）大多数持续性房扑、房颤见于有器质性心脏病者：风心病、冠心病、高血压性心脏病。
（2）甲状腺功能亢进。
2.临床表现
（1）临床症状决定于心室率的快慢，如心室率不快者可无任何症状，心室率快者可有心悸、胸闷，诱发心绞痛及心功能不全。
（2）房颤病人听诊时心律完全不规则；第一心音强弱不等；脉搏短绌。
（3）脑动脉栓塞：房扑、房颤使心房不能有效收缩排血，血流淤滞，易引起心房内血栓形成，血栓脱落即可并发体循环动脉栓塞。
3.心电图特征
（1）房扑：
1）P波消失，代之以频率250 ~ 350次/分、波幅一致，间隔规则的F波。
2）F波常与QRS波群形成某种固定比例：如2：1或4：10
3）QRS波群间隔可规则也可不规则。
（2）房颤
1）P波消失，代之以频率350—600次/分、形状大小不同，间隔不匀的f波。
2）QRS波群间隔绝对不规则。
4.治疗要点
（1）洋地黄：可控制心室率并转复为窦性心律。
（2）维拉帕米、地尔硫草：终止房扑、房颤作用。
（3）奎尼丁、胺碘酮：用于持续性房颤病人的转复
（4）同步电复律：以上措施无效时。
（二）室扑、室颤
1.病因
（1）缺血性心脏病：如急性心肌梗死。
（2）严重缺氧和严重低血钾。
（3）奎尼丁、洋地黄中毒。
（4）心脏手术、电击伤等。
2.临床表现
（1）意识丧失。
（2）呼吸停止。
（3）大动脉搏动消失。
3.心电图特征
（1）室扑：无正常QRS -T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达150-300次/分。
（2）室颤：QRS-T波群完全消失，出现形态、振幅、频率均极不规则的波动。150~500次/分
4.治疗要点 室扑和室颤为最严重的心律失常，心室完全失去排血功能，病人在短时间内死亡，应争分夺秒进行抢救。
（1）立即非同步直流电除颤。
（2）配合胸外心脏按压、人工呼吸等心肺复苏术。
（3）静脉注射利多卡因100mg以及其他药物，如阿托品、肾上腺素。
例：治疗心室颤动最有效的措施是
A.静脉注射溴卞胺
B.胸外心脏按压
C.心腔内注射肾上腺素
D.静脉注射利多卡因
E.非同步直流电复律
答案：E