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第八节 肺结核
一、病因与发病机制
（一）病因
1.结核菌 引起人类结核的主要为人型结核菌，牛型感染少见。结核菌有以下特点：
（1）生长缓慢
（2）对外界抵抗力较强
（3）菌体3种成分有不同的生物活性，其中蛋白质具有抗原性，可引起过敏反应
（4）耐药性
2.感染途径： 呼吸道，传染源是排菌的结核病人。飞沫最为常见。
3.人体的反应性 感染结核菌后，机体可发生两种反应：
（1）免疫力
（2）变态反应：为结核菌侵人人体后4—8周，机体对结核菌及其代谢产物所产生的一种过敏反应，属于Ⅳ型（迟发性）变态反应。
（二）分型
肺结核分原发性与继发性两大类。所谓原发性肺结核，是指初次感染结核菌而在肺内发生的病变，常见于小儿。病菌常沿淋巴管侵入，引起肺门淋巴结肿大，并可进入血液循环引起全身播散。继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人，病灶部位多在肺尖附近，结核菌一般不播及淋巴结，亦很少引起血行播散，但肺内局部病灶处炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死及空洞。
从感染结核菌到形成肺结核的演变过程，由此形成5个常见临床类型：
工型肺结核（原发型肺结核），包括原发综合征和胸内淋巴结核。此型多见于儿童及初进大城市的成年人。
Ⅱ型肺结核（血行播散型肺结核），包括急性、慢性或亚急性血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核儿童多见，常伴结核性脑膜炎和其他脏器结核。起病急骤、全身中毒症状严重，X线胸片见粟粒样大小的病灶，其分布与密度十分均匀。当机体免疫力较强时，小量结核菌多次、间歇经血液人肺时形成慢性或亚急性血行播散型肺结核，临床症状较轻，病情发展缓慢，通常无显著中毒症状，患者可无自觉症状，偶于X线检查时才被发现。
Ⅲ型肺结核（浸润型肺结核），干酪性肺炎和结核球也属此型。此型为最常见的继发性肺结核，多见于成年人。起病缓慢，临床症状视其病灶范围及人体反应性而定。浸润型肺结核伴有大片干酪样坏死灶时，常呈急性进展，出现严重中毒症状，临床上称为干酪样肺炎。
Ⅳ型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核），此型病程最长，症状时有起伏，病灶常有支气管播散，痰中带有结核菌，为结核病的重要传染源。X线胸片可见肺一侧或两侧有多个厚壁空洞，伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚，肺门向上牵引，肺纹呈垂柳状阴影，纵隔向患侧移位，健侧呈代偿性肺气肿。重者因组织广泛破坏，纤维组织大量增生，导致肺叶或全肺收缩，形成“毁损肺”。
V型肺结核（结核性胸膜炎），当机体处于高敏状态时，结核杆菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。除出现全身中毒症状外，有胸痛和呼吸困难。早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多出现胸腔积液体征。X线检查，少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝；中等量积液时，中、下肺野呈现一片均匀致密阴影。胸水为渗出液，草黄色，有时为血性，蛋白含量高，在体外易凝固，胸水细菌培养有时可找到结核菌，但阳性率较低。
二、感染途径
呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者，患者随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘埃飞扬亦可引起结核感染。感染的次要途径是经消化道进人体内，如饮用带菌的牛奶可引起消化道结核。
三、临床表现
（一）症状
多数起病缓慢，表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展
播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。呼吸道症状多为干咳或带少量黏液痰，可有不同程度的咯血；炎症累及壁层胸膜时，可有胸痛；病情严重时，可出现呼吸困难。
（二）体征
多数无阳性体征。干酪样肺炎时，可有实变体征。V型肺结核有胸腔积液体征。
（三）并发症
有自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病等。
四、有关检查
（一）结核菌检查
是确诊肺结核最特异性的方法，也是评价疗效、随访病情的重要指标。痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。若痰排菌量多，直接涂片易呈阳性。痰菌量较少，可留取24小时痰作浓缩集菌检查。PCR法检测结核菌更加敏感、快速、简便，已在临床广泛开展，结核菌培养只在特殊情况下进行。
（二）影像学检查
胸部X线检查是最常用的方法，可发现肺内病变的部位、范围、有无空洞，也是肺结核临床分型的主要依据。胸部CT检查可显示微小的或被心脏、纵隔、肺门掩盖的病变。
（三）结核菌素（简称结素）试验
是诊断结核感染的参考指标。
目前多采用结素的纯蛋白衍生物（纯结素，PPD）。方法：通常取0.1m重结素稀释液在左前臂屈侧作皮内注射。
结果判断：注射后48—72小时测皮肤硬结的直径，如小于5mm为阴性，5/u9mm为弱阳性，100d19mm为阳性，20mm以上或局部有水疱、坏死为强阳性。结素试验除引起局部反应外，偶可引起全身反应。
临床意义：试验阳性，仅表示有结核感染并不一定患病，若呈强阳性，常表示体内有活动性肺结核灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大。
结素试验阴性：除提示没有结核感染外，还见于：初染结核菌4~8周以内，机体变态反应尚未建立；机体免疫功能低下或受抑制时，如严重营养不良、重症结核、肿瘤、HIV感染等，这些患者随病情好转结素试验会转为阳性反应；使用糖皮质激素、免疫抑制剂者结素反应也可暂时消失；一些老年人结素试验也常为阴性。
（四）其他检查
严重病例可出现贫血、血沉加速，甚至类白血病样现象。
五、治疗
（一）抗结核化学药物治疗（简称化疗）
抗结核化学治疗对控制结核病起决定性作用，合理化疗可使病灶内细菌消灭，最终达到治愈。
1.化疗原则 早期、联合、适量、规律和全程治疗。
（1）早期病灶，内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度适当，有助于促进炎症吸收、空洞闭合，痰菌转阴，减少播散。
（2）联合使用两种以上的抗结核药，可以杀死病灶中不同生长速度的菌群，还可减少或预防耐药菌的产生。
（3）用药剂量要适当，因药量不足，组织内药物难以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。
（4）规律地全程用药，不过早停药，为化疗成功的关键。这是因为结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖（B、C菌群），因此应使药物在体内长期保持有效浓度。
2.常用抗结核药物 （注意副作用）
（1）异烟肼：是完全杀菌剂，具有杀菌力强、副作用少和价廉等优点。用药注意事项：慢性肝病、精神病和癫痫病人、孕妇及哺乳妇女忌用或慎用；避免与抗酸药同时服用；注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态；定期查肝功能；可抑制抗凝血药代谢，使抗凝作用增强。
（2）利福平：为广谱抗生素，对A、B、C群结核菌均有杀菌作用。用药时需注意：肝功能严重损害和怀孕3个月以内的孕妇禁用；体液及分泌物会呈橘黄色，使隐形眼镜永久变色；监测肝脏毒性及过敏等。
（3）链霉素：对细胞内的结核菌作用较小，为半杀菌剂。主要不良反应是损害听神经，患者出现眩晕、耳鸣、耳聋和共济失调，严重者应及时停药，肾功能严重损害者不宜使用。过敏反应较少见。用药时需注意听力变化及有无平衡失调，进行听力检查；了解尿常规及肾功能的变化。
（4）乙胺丁醇：为抑菌药。与其他抗结核药物联用，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。不良反应少，偶有胃肠不适、球后视神经炎，停药后多能恢复。用药时需注意：用药前、后每1—2个月检查一次视觉灵敏度和颜色的鉴别力。
（5）吡嗪酰胺：能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。与利福平、异烟肼联合应用有明显的协同作用。可有高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。用药时需注意：定期查肝功能；注意关节疼痛、皮疹等反应；定时监测ALT及血清尿酸；避免日光过度照射。
（6）对氨基水杨酸钠：为抑菌药，与其他抗结核药联用，可延缓其他药物发生耐药性。副作用较多，已被乙胺丁醇取代。
3.化疗方案
（1）长程化疗：指联合采用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠等药，疗程为12—18个
月的治疗方案。如2HSP/10HP、2HSE/10H3E3，前两个月为强化阶段，后10个月为巩固阶段，H3E3表示每周3次的间歇用药。该方案因疗程过长，许多患者不能完成，疗效受到限制。
（2）短程化疗：指联合用2个或以上杀菌剂，总疗程为6—9个月的化疗方案。常用方案如2SHR/7HR、2HRZ/4HR、2HRZ/4H3E3等。研究表明，采用合理的短程化疗方案，可获得与长程化疗相同的效果，故目前广泛采用短程化疗。
（二）对症处理
1.毒性症状 有高热等严重毒性症状时，应卧床休息；并发结核性浆膜炎时，如脑膜炎、腹膜炎、心包炎等可在有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素，以减轻炎症和过敏反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成及浆膜粘连。
2.咯血 见支气管扩张。需重点掌握。
（三）手术治疗
已较少应用于肺结核治疗，仅适用于肺组织严重破坏，长期内科治疗难以恢复的病灶，如一侧毁损肺伴支气管扩张等。